Пациенты не могут формировать пакеты услуг в бесплатной медицине и системе ОСМС. Результаты исследования

Казахстанцы не могут формировать виды медицинских услуг, входящих в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС). К таким выводам пришли эксперты консалтинговой компании Health&Capital. Специалисты проанализировали ГОБМП и ОСМС, выявили слабые стороны и составили рекомендации, как повысить доверие населения к медицине, а услуги сделать качественнее.  

"Почему казахстанцы не могут формировать пакет медуслуг?"

Аналитики Health&Capital три года изучают программы здравоохранения. Причиной для сравнения ГОБМП и ОСМС стало недовольство среди казахстанцев. Социальные сети, сайт Министерства здравоохранения завалены жалобами пациентов, особенно во время пандемии. Различные ассоциации то и дело пишут о том, что их пациенты остались за бортом. 

Опытные эксперты в области медицины изучали ГОБМП и ОСМС в течение пяти месяцев. Они пришли к выводу, что обе программы не справляются с запросами людей (полная презентация исследования здесь). Самое проблемное:  пациенты, которые, по сути, формируют бюджет, не могут выбрать необходимые услуги, то есть те, кто платит, не заказывает музыку.

"Я не видел, чтобы кто-то разъяснял, как включить ту или иную услугу в пакет ГОБМП или ОСМС. Например, есть ассоциация больных диабетом, которая периодически предлагает что-то, но это почему-то не включается. При этом увеличивается фонд соцстрахования: был 980 млрд тенге, сейчас перевалил за триллион. Если средства увеличены за счёт взносов от населения, то почему народ не может формировать пакет услуг?" – задаётся вопросом руководитель консалтинговой компании, постоянный участник консультационно-совещательного органа при сенате РК Марат Мамаев. 

"Почему стоматологическая помощь оказывается в рамках ГОБМП, а не ОСМС?"

С 1 января 2020 года казахстанцы получают медуслуги по двум пакетам: 

• гарантированный объём бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) – для всех граждан республики, кандасов (оралманы) и иностранцев, постоянно проживающих на территории страны. ГОБМП предоставляется вне зависимости  от участия в системе обязательного социального медицинского страхования; 
• перечень медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) – для всех застрахованных физических лиц. 

Состав этих пакетов определяется такими нормативными правовыми актами как: приказы Минздрава, постановления правительства, Кодекс о здоровье и Закон РК "Об обязательном социальном медицинском  страховании".

Изучение законов, а также интервью с медицинскими работниками и экспертами, показали такие проблемы:

1. Законодательные нормы Кодекса о здоровье определяют принципы формирования ГОБМП, однако ни Кодекс о здоровье, ни Закон о ОСМС не определяют принципы формирования медицинской помощи в системе ОСМС.
2. Отсутствуют критерии отбора услуг для включения их (или исключения) в ГОБМП и перечень ОСМС.

Читайте также: Лечение и удаление зубов: кто и как может получить стоматологические услуги бесплатно

"Вы никогда не думали, почему стоматологическая помощь оказывается в рамках ГОБМП, а не ОСМС? Почему на неё могут рассчитывать беременные и дети, а, например, моя пожилая мама – не может? Я считаю, что мы сейчас должны договориться, по каким правилам будем включать ту или иную медицинскую помощь в пакет, условно, бесплатной медицинской помощи", – говорит Марат Мамаев. 

"Два пакета приводит к излишней административной нагрузке"

В вопросе обсуждения перечней медуслуг, оказываемых в рамках ГОБМП и ОСМС, четыре заинтересованные стороны:  

1. Государство. 
2. Бизнес – клиники, больницы и поликлиники.
3. Пациенты.
4. Рабочая сила – врачи и медработники.  

Раз участников процесса несколько, то и принимать решение по формированию пакетов ГОБМП и ОСМС должны, например, неправительственные организации, которые обычно представляют интересы населения. Они могли бы участвовать в заседаниях объединённой комиссии по качеству при Минздраве. Но состав и положение деятельности этой комиссии утверждает Минздрав, то есть процесс полностью контролируется профильным ведомством. 

По факту сейчас больше всего шансов в принятии решений у бизнеса – через НПП "Атамекен" он может влиять на согласование различных НПА. В этой цепочке выпадает главный участник, адресат и получатель услуг – пациент.  

Читайте также: Обязательное медицинское страхование: что изменится в 2020 году?

"В поликлиниках на стендах висит информация с указанием перечня услуг в рамках ГОБМП и ОСМС. Население что-то пытается читать и ничего не понимает. Пациент заходит к врачу, и кого он видит? Врача, который лихорадочно думает: такой диагноз поставлю – будет ГОБМП, а если такой  – будет ОСМС, а потом он спрашивает: "Слушай, ты застрахован или нет?". Всё это приводит к излишней административной нагрузке", – считает Марат Мамаев. 

Что показал опрос среди медиков и пациентов 

Консалтинговая компания провела опрос среди казахстанцев. В сборе мнений участвовали как медицинские работники, так и рядовые пациенты. Анкетирование было анонимным, цель – охарактеризовать участие медработников при утверждении списков услуг ОСМС и ГОБМП. 

В исследовании приняли участие 411 специалистов системы здравоохранения и граждане с активной гражданской позицией:

• участники системы здравоохранения – 90%;
• медицинские работники (врачи, медсёстры, лаборанты и др.) – 58%;   
• административные работники медицинских организаций – 17%;
• работники разных ведомств системы здравоохранения – 8%;
• студенты, пенсионеры, работники фармацевтических компаний – 6%. 

Региональное распределение выглядит так: 

Половина опрошенных отметили, что хорошо осведомлены о принципах и логике формирования пакета услуг в рамках ГОБМП и ОСМС. Каждый второй хорошо ориентируется в нормативно-правовых документах. 16% респондентов что-то слышали про процесс, а около 30% – ничего не слышали про формирование списков услуг, причем 23% хотели бы знать больше про это.

Больше всего (69%) знают про процесс формирования пакетов услуг ОСМС и ГОБМП административные работники. Как и предполагалось, меньше всего осведомлённых среди студентов, преподавателей, представителей фармкомпаний и граждан, не занятых в здравоохранении.  

Читайте также: Как бесплатно сделать компьютерную томографию и МРТ? Всё о медуслугах по ОСМС

Большая часть респондентов согласна с тем, что у рядового члена системы здравоохранения нет возможности формировать перечень услуг ОСМС и ГОБМП.

Среди тех, кто может направить свои предложения в Минздрав, доминируют медработники (45%) и административные служащие (27%). В разрезе регионов ответы респондентов существенно отличаются. В некоторых областях до 90% респондентов заявили о невозможности влияния рядового участника системы на перечни медицинских услуг.

"Без одобрения пациента медорганизация не должна получать деньги"

Фонд обязательного медицинского страхования часто оказывается в центре скандалов. Во время пандемии председатель правления ТО "СК-Фармация" Берик Шарип лишился кресла после критики Президента. Позже стало известно о приписках в DamuMed: по документам, некоторые люди посещали врачей, хотя по факту на приёмах не были.

"Есть три участника системы: пациент, медорганизация и Фонд медстрахования. Приписки возникают потому, что в процессе финансовых операций не участвует основной плательщик – пациент. Например, при совершении банковской операции вас просят подтвердить, что вы получили услугу, своей подписью. Так должно быть и здесь: если вы были на приёме, должно прийти уведомление, которое нужно подтвердить. Так видно, что за пациента фонд заплатил столько-то денег. Без одобрения пациента медорганизация не получит деньги", – предлагает решение проблемы Марат Мамаев. 

Читайте также: В Казахстане больше нет условно застрахованных в системе ОСМС. Что изменилось?

Ещё один плюс такого контроля в том, что человек будет ценить ОСМС. Например, нужна операция по замене тазобедренного сустава, которая стоит около 400 тысяч тенге. Когда пациент увидит чек у себя в телефоне, то осознает, что благодаря ОСМС он сэкономил почти полмиллиона тенге. 

"Диагноз можно указать такой, что пациент может попасть и под ОСМС, и под ГОБМП, вот эта игра даёт возможность для незаконных движений. Когда пациент приходит к врачу, он не знает, кто заплатит за услугу: он сам, ФСМС или бесплатно пролечат в рамках ГОБМП. Эта проблема от того, что процесс формирования ГОБМП и ОСМС непрозрачный и непонятный", – уверен спикер.

"Должен быть единый пакет медпомощи"

Аналитики консалтинговой компании рекомендуют вернуться к старой системе с одним пакетом медуслуг, но сделать его понятным, прозрачным и гибким.

"Должен быть единый пакет медпомощи. Но раз у нас два пакета, то должно быть чёткое понимание, что в него входит, а что – нет. Предлагаю создать книгу медицинских услуг. Это может быть электронный ресурс: сайт, приложение или книга, которую можно скачать. Ты прочитал её и знаешь, что входит в ГОБМП, а что – в ОСМС", – предлагает Марат Мамаев. 

В книге должно быть чётко расписано:  

• наименование медицинской услуги с определённым кодом;
• стоимость медицинской услуги;
• источник финансирования. 

Результаты исследования консалтинговая компания Health&Capital передала в Министерство здравоохранения, парламент и Фонд медстрахования. Авторы надеются, что анализ подтолкнёт законотворцев к тому, чтобы пересмотреть подходы в формировании пакетов медуслуг в рамках ГОБМП и ОСМС. В нынешней ситуации пациенты – главные плательщики – остаются в стороне.