Обязательное медицинское страхование: что изменится в 2020 году?

№1. Какие услуги будут оказывать бесплатно?

В гарантированный объём бесплатной медицинской помощи войдёт всё, что касается неотложного медицинского вмешательства:

• скорая помощь;
• санитарная авиация;
• наблюдение больных, страдающих хроническими заболеваниями;
• стационарозамещающая помощь по экстренным показаниям.

Это полагается всем. По гарантированному объёму медпомощи все без исключения смогут обращаться в поликлинику, лечиться в стационаре, проходить диагностику. Сюда входит и лечение социально-значимых заболеваний:

• туберкулёз;
• ВИЧ/СПИД;
• хронические вирусные гепатиты и цирроз печени;
• злокачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• психические расстройства и расстройства поведения;
• церебральный паралич;
• острый инфаркт миокарда (первые 6 месяцев);
• ревматизм;
• системные поражения соединительной ткани;
• дегенеративные болезни нервной системы;
• демиелинизирующие болезни центральной нервной системы;
• орфанные заболевания.

Медицинская реабилитация – только для больных туберкулёзом, а паллиативная помощь – всем, кому она нужна. То же правило распространяется и на основные хронические неинфекционные и острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих:

• ВИЧ;
• геморрагические лихорадки;
• дифтерия;
• менингококковая инфекция;
• полиомиелит;
• сифилис;
• лепра;
• малярия;
• сибирская язва;
• туляремия;
• туберкулёз;
• холера;
• чума;
• брюшной тиф;
• острый вирусный гепатит;
• психические расстройства и расстройства поведения.

Все граждане получат неотложную медицинскую помощь, приём и консультацию терапевта (острые или обострение хронических заболеваний), по вопросам ЗОЖ, планирования семьи, а также диагностические услуги.

В ГОБМП не входят приёмы у узких специалистов. Тем, кто не является участником ОСМС, нужно будет платить за посещение узкого специалиста. Это касается в том числе и хронических заболеваний, по которым не ведут динамическое наблюдение.

№2. Как узнать, на какие бесплатные услуги пациент имеет право?

Всю необходимую информацию по бесплатным медицинским услугам в рамках пакетов ОСМС и ГОБМП можно будет узнать:

• у своего лечащего врача общей практики;
• на сайте Фонда социального медицинского страхования;
• в контакт-центре 1414;
• в департамент ФСМС по работе с населением.

№3. Что получат участники системы медстрахования?

ОСМС даёт право получать расширенный объём медпомощи:

• консультативно-диагностическую помощь, в том числе дорогостоящие лабораторные услуги;
• амбулаторное лекарственное обеспечение сверх ГОБМП;
• стационарозамещающую помощь и плановую стационарную помощь;
• медицинскую реабилитацию;
• восстановительное лечение в позднем восстановительном периоде.

"Тот объём медисследований, по которым есть очередь: прохождение компьютерной томографии, УЗИ, лабораторные анализы, полимеразная цепная реакция – мы их из-за хронического недофинансирования лимитировали. Теперь те, кто застрахован, получат весь объём этих исследованийв случае необходимости. Это плюс, который испытает на себе застрахованный", – рассказал

заместитель председателя правления НАО "Фонд социального медицинского страхования" Эрик Байжунусов.

В консультативно-диагностическую помощь в рамках ОСМС входят:

• профилактический специализированный осмотр здоровых взрослых и детей до 18 лет – 1 раз в год;
• стоматологические услуги (для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей);
• приём, консультации и процедуры у узких специалистов;
• наблюдение у узких специалистов пациентов с хроническими заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению;
• лабораторная диагностика, в том числе дорогостоящие услуги.

№4. Можно ли обращаться в частные клиники?

Лечение как в пакете ОСМС, так и в ГОБМП можно получить как в государственной, так и в частной клинике. Для этого необходимо, чтобы клиника имела договор с Фондом социального медицинского страхования.

В 2019 году в рамках государственного заказа население обслуживают 1416 медицинских организаций, 708 из которых – частные. Список медицинских организаций можно посмотреть здесь.

Прикрепиться к поликлинике можно только через портал электронного правительства egov.kz. Сначала нужно зарегистрироваться на сайте. После: раздел "Здравоохранение" — вкладка "Медицинская помощь" — услуга "Прикрепление к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" — нажать кнопку "Заказать услугу онлайн". Нужно заполнить поля электронной формы и отправить запрос. Пациента прикрепят к поликлинике за один день.

№5. Кто должен отчислять деньги в Фонд медстрахования и сколько?

Сейчас взносы в Фонд медстрахования за наёмных работников отчисляет работодатель. Сумма составляет 1,5% от зарплаты. В 2020 году эта сумма составит 2%. С 2020 года планируется, что ещё работники будут оплачивать взносы в размере 1% от дохода. Но им не придётся оплачивать их самостоятельно – работодатель удержит и перечислит за них. Со временем взнос работника увеличится до 2% от дохода.

"Да, мы бы хотели, чтобы этих отчислений было больше, чтобы сразу поднять систему здравоохранения. Но с учётом нагрузки на работодателей и государство законом утверждён такой мягкий переход с 1% и выше, при этом максимальный размер отчислений работодателя к 2023 году предусмотрен в размере 3% от дохода работника", – отметил Эрик Байжунусов.

За 15 категорий граждан (около 11 млн человек) государство перечисляет взносы в Фонд. Это:

• дети;
• официально зарегистрированные безработные;
• неработающие беременные женщины;
• один из законных представителей ребёнка, который временно не работает, так как воспитывает ребёнка до достижения им трёх лет;
• один из законный представителей ребёнка, который находится в отпуске: в связи с беременностью и родами; усыновлением (удочерением) новорождённого ребёнка; по уходу за ребёнком до достижения им трёх лет;
• неработающие, которые ухаживают за ребёнком с инвалидностью;
• неработающие, которые ухаживают за инвалидом первой группы с детства;
• получатели пенсионных выплат, в том числе участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
• осуждённые, отбывающие наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
• заключённые, содержащиеся в следственных изоляторах;
• неработающие оралманы;
• многодетные матери, награждённые подвесками "Алтын алқа", "Күміс алқа" или получившие ранее звание "Мать-героиня", а также награждённые орденами "Материнская слава" I и II степени;
• лица с инвалидностью;
• лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
• неработающие получатели государственной адресной социальной помощи.

№6. Зачем в Казахстане внедряют медицинское страхование?

Главная причина – в хроническом недофинансировании системы здравоохранения. Нынешняя модель гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи представляет собой минимальную "потребительскую корзину" – услуги, которые оказываются всему населению.

"По расчёту аналитиков, при финансировании в объёме 972 млрд тенге доля теневого здравоохранения, которая финансируется из кармана самих казахстанцев, составляет 680 млрд тенге. Это свыше 40%. Сюда относятся все платежи, которые человек делает самостоятельно: покупка аспирина, ваты, бинта, еды в больнице, шприцов и т. д. Такой перекос в международной практике считают не совсем эффективным. Эта недостающая часть бюджета восполняется за счёт личных средств граждан", – пояснил Эрик Байжунусов.

Принцип социального медстрахования – привлечение не только бюджетных средств, но и взносов самих казахстанцев. Деньги пойдут за клиентом в медорганизацию. Чем выше качество, тем больше пациентов, соответственно, денег.

Ожидается, что к старту программы в Фонде медстрахования накопится 1,5 трлн тенге – это взносы работодателей за своих работников и финансирование государства.