Постантибиотическая эра. Что произойдет, если мы продолжим игнорировать медицинское законодательство

---

---

Врач назначает антибиотик. Как пациенту определить, оправданная ли это мера?

Решение о назначении антибиотика – прерогатива врача. Сомнения в целесообразности назначения могут возникать, если не хватает времени на приём пациента или нет возможности для диагностики. Тогда на помощь врачу приходят протоколы диагностики и лечения заболеваний, описывающие ситуации, когда, возможно, это необходимо и когда нецелесообразно назначение антибиотика.

Например, повышенная температура, сопровождающаяся недомоганием, заложенностью носа и кашлем может рассматриваться как ОРВИ; при появлении болей в ушах, придаточных пазухах носа, при нарушении обоняния – как острый отит или риносинусит. В первые 10 суток при не тяжёлом состоянии пациента, в случае отсутствия "второй волны", когда после 3-4 суточного периода улучшения вновь наблюдается утяжеление симптомов, применение антибиотика не показано. Исключение составляют дети до 2 лет: при выявлении двустороннего отита применение антибиотика обязательно. Эта выжидательная тактика проверена временем и доказала свою безопасность, поскольку в 98% случаев описанная патология обусловлена вирусами.

Какие законы регулируют такие взаимоотношения между пациентами и медработниками?

Современная система построена на принципе виновности медработника и защиты прав потребителя медуслуг. И большую часть ответственности несёт врач. Но и у пациентов есть обязанности – они прописаны в ст. 92, ч.1, Кодекса Республики Казахстан №193-IV "О здоровье народа и системе здравоохранения".

Там говорится, что "пациент обязан после дачи согласия на медицинское вмешательство неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача, а также своевременно информировать об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения" .

Помимо конституционного права на охрану здоровья и предоставление гарантированного перечня медицинских услуг у гражданина есть обязанность заботится о своём здоровье, прописанная в ст. 90, п.1, ч.1, Кодекса №193-IV. Поэтому не стоит возлагать полную ответственность на медработников, в том числе обязанность по наблюдению за больным ребёнком. Всем следует помнить о принципах и нормах семейного права, а именно Кодекса "О браке (супружестве) и семье" от 26 декабря 2011 года №518-IV. Согласно ст. 70, ч.1, родители обязаны заботиться о здоровье своего ребёнка.

Бывают ситуации, когда представители/опекуны пожилого или недееспособного пациента оставляют его без медицинской помощи или препятствуют действиям врача. Часть 3 статьи 125 Кодекса 518-IV гласит: "Опекуны или попечители обязаны заботиться о содержании своих подопечных, об обеспечении ухода за ними и лечении, защите их прав и интересов". Это положение устанавливает ответственность лиц, обязанных заботиться о пациенте, за последствия неоказания медицинской помощи. Закон, конечно же с рядом условностей, может вступить в действие по статье "Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по…старости, болезни или вследствие иного беспомощного состояния, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан заботиться об этом лице либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние". Теоретически данными нормами могут воспользоваться медицинские работники, обвиняемые в халатности, возникшей на самом деле по вине представителя/опекуна/родственника пациента.

Допустим, врач назначает антибиотик широкого спектра действия. Что тогда?

Назначение и выбор лечения – неотъемлемая обязанность врача, оказывающего медицинскую услугу в рамках действующей нормативно-правовой базы. Согласно ст. 91 Кодекса №193-IV пациент имеет право на исчерпывающую информацию о возможном риске и преимуществах предлагаемых и альтернативных методов лечения, на сведения о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о плане лечебных мероприятий, которые должны быть ему изложены в доступной форме. Медицинская помощь не может быть предоставлена без получения информированного письменного добровольного согласия пациента. Но единого мнения законодателя на данный счёт, насколько я знаю, нет.

В Казахстане, да и не только в нём, до сих пор сохраняется устаревшая "мода" на препараты с максимально широким спектром активности. Накопленные системами наблюдения за безопасностью лекарственных средств Европы и США данные об инвалидизирующих последствиях такого негуманного подхода изменили представления о его целесообразности. Отвечая на контраргумент оппозиции, считающей, что на амбулаторном этапе невозможно точно предсказать возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, подчеркну, что это не абсолютная правда. При не тяжёлых инфекциях круг возбудителей ограничен рядом вирусов и бактерий, а значит, относительно предсказуем.

Предсказуема, исходя из данных эпидемиологических исследований и современных представлений о взаимодействии антибиотиков с макроорганизмом, о действии антибиотиков на микроба, и чувствительность последних. Кроме того, в медицине достаточно примеров, как использование доступных экспресс-тестов, например обязательного для диагностики и лечения ангины (острого тонзиллита) стрептотеста, позволяет вовсе избежать назначения антибиотика.

Мы знаем, что в подавляющем большинстве случаев не тяжёлые, а в период эпидемии гриппа и тяжёлые инфекции вызваны вирусами. В первую очередь это характерно для детей. Лечение вирусной инфекции, как уже мы говорили, не требует применения антибиотиков. Профилактики бактериальных осложнений вирусной инфекции, если не брать в расчёт лиц с выраженной иммуносупрессией или тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, не существует. В случае сомнений относительно целесообразности назначения антибиотика, возникающих у врача, либо при настойчивом желании пациента и его законного представителя в проведении антибиотикотерапии врач его пропишет. Но при амбулаторной инфекции что за препарат чаще всего будет предложен пациенту? Ответ прописан в протоколах. Это антибиотик, назначаемый с учётом факторов риска устойчивых возбудителей, обладающий минимально возможным повреждающим микробиоту кишечника действием.

Применив антибиотик широкого спектра, врач может повредить орган человеческого тела – микробиом, то есть ассоциацию сотен видов микроорганизмов, участвующих в становлении иммунной защиты ребёнка, регулирующих активность иммунной защиты лёгких, влияющих на многие другие, происходящие в организме процессы.

А каковы правовые последствия при отсутствии информирования для врача?

По статье 91 Кодекса №193-IV, врач обязуется по просьбе пациента обсуждать с ним варианты лечения, преимущества и недостатки предложенного и альтернативных методов лечения. Медицинский работник обязан проинформировать пациента об ожидаемых результатах лечения и потенциальных рисках. Только после этого пациенту следует давать согласие на лечение. Основным признаком согласия, то есть разделения ответственности за результат своего лечения с врачом, является добровольность и информированность. До получения согласия никакая, кроме особых случаев, медицинская услуга предоставлена быть не может. После получения информированного добровольного согласия врач имеет возможность выписать рецептурный препарат. Рецепт, изымаемый и хранящийся в аптеке, станет защитой для пациента в случае неблагоприятного исхода или неудовлетворённости лечением.

Если говорить об обсуждаемых с врачом при назначении антибиотика рисках, то они известны и прописаны в инструкции по медицинскому применению препарата. Если врач не выделил, в силу объективных причин и занятости, время на обсуждение вариантов терапии, её ожидаемых результатов и рисков, пациент при осложнениях, развитие которых можно было предотвратить или же риск которых означал бы просьбу применить альтернативный способ терапии, имеет право на жалобу.

Чтобы разъяснить все риски и письменно это закрепить в добровольном информированном согласии, потребуется время. А наши врачи проводят приём за пять минут.

Сокращение времени приёма меньше нормативного – объективная необходимость в периоды эпидемий. Однако это может быть расценено пациентом как нарушение его права на предоставление услуг надлежащего качества, хотя такой практики пока не было. Оптимальное время для осмотра зависит от опыта специалиста. Имеют значение и тяжесть состояния пациента, сопутствующая патология, особенности коммуникации, а также очевидность диагноза.

Оптимальное для осмотра, опроса и информирования пациента время вряд ли может быть менее 20-30 минут. Этот показатель нигде не утверждён, он происходит из опыта работы врачей, должным образом оформляющих медицинскую документацию. Специалисты давно приняли и поняли целесообразность использования в рутинной работе клинических рекомендаций и протоколов. Логика их применения заключается в назначении гарантированно действующего, наиболее безопасного метода лечения, например, антибиотика. В таком случае обвинить врача в преступлении против жизни и здоровья человека невозможно.

Когда врач ставит в приоритет потребность пациента в быстром и качественном выздоровлении, то помимо рациональной антибиотикотерапии он постарается убедить его в целесообразности применения качественных препаратов с наименьшим количеством нежелательных реакций. Дело в том, что антибиотики – это не просто лекарство, это стратегические лекарственные средства, низкое качество которых чревато прогрессированием инфекционного заболевания, развитием осложнений и увеличением потребности в госпитализации. Применение некачественных антибиотиков может способствовать их недодозированию, следствием чего станет развитие резистентности бактерий. Последняя – угроза национальной безопасности.

Зная об имеющихся проблемах, Министерством здравоохранения и правительством в 2018 году принята концепция проекта Закона Республики Казахстан "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения". Экспертами указывается, что "одной из проблем здравоохранения являются фальсифицированные лекарственные средства, которые несут существенную угрозу здоровью населения".

Складывается впечатление, что современные врачи назначают антибиотики, когда нужно и не нужно, потому что хотят перестраховаться.

Вы сформулировали вопрос абсолютно правильно. Однако следует учитывать, что не менее трети случаев назначения антибиотиков без необходимости, как в Казахстане, так и в других странах происходит из-за давления пациентов, считающих, что им некогда заниматься "выжидательной тактикой", что антибиотики действуют на вирус и что они – средство для снижения температуры. Кстати, зачастую именно эти пациенты, согласно данным российском ВЦИОМА, убеждены, что Солнце вращается вокруг Земли.

Но отвечает ли медицинский работник за неприменение антибиотика, если повода к назначению не было, но вдруг что-то пошло не так?

Данная ситуация служит причиной необоснованно широкого применения антибиотиков. Действительно назначение антибиотика чревато для врача меньшими рисками, чем его пусть даже обоснованное неприменение. До той поры, пока судить врача берутся непрофессиональные группы блогеров, пациентов и юристов, а не профессиональные и ответственные некоммерческие врачебные объединения, врач будет делать ошибки, поскольку медицина – это зона ежедневного риска, проистекающего из особой сложности строения и функционирования человеческого организма.

Читайте также:

А что делать с родителями, которые самостоятельно назначают антибиотикотерапию себе и своим детям?

Антибиотики самостоятельно приобретать и принимать нельзя. В инструкции прямо сказано: антибиотики – средство рецептурного отпуска. Мы обсудили не только пользу назначенного по принципу минимальной достаточности антибиотика, но и осознали потенциальный вред, который таит в себе необузданный их приём. Наиболее неблагоприятное воздействие антибиотики, в основном широкого спектра активности, оказывают на детей до 2 лет.

Провизоры в аптеках иногда продают антибиотики без рецепта. Это прямое нарушение законодательства, определяющего правила оборота лекарственных препаратов, а также правил функционирования аптек. И это не всё. Бесконтрольный отпуск антибиотиков по "запискам" врачей является деянием, провоцирующим рост резистентности бактерий. Резистентность признана во всем мире как угроза национальной безопасности. Из этого следует, что осознанные действия провизора и пациента, знающих о запрете отпуска антибиотика без рецепта, можно квалифицировать, при наличии воли, как покушение на национальную безопасность.

Зачастую в аптеках пытаются продать более дорогой препарат. Это тоже правонарушение?

Когда вы приобретаете лекарственный препарат, имея на руках рецепт, провизор обязан сообщить, в каких формах и в каких диапазонах стоимости лекарственное средство представлено в аптеке. В рамках обязательного фармацевтического консультирования сообщается о дозах и способах приёма препарата, о сроке годности, даются пояснения на относящиеся к препарату вопросы покупателя. Также провизор поясняет, в рамках своей компетенции, различия между препаратами, указывает страну производства и в доступной форме может сообщить о важных моментах технологического процесса, повлиявших на предложение того или иного лекарства из перечня. Провизор такие особенности должен знать и умело применять.

И в заключение хотелось бы сказать следующее. При выборе между препаратами с одинаковым непатентованным наименованием разумно предпочесть высококачественные генерики и оригинальные препараты. Социально ответственной является позиция граждан и государства по поддержке и развитию национальных производителей, имеющих сертифицированное производство, гарантирующее высокое качество продукта.

Поддерживать и инвестировать в национального производителя, обеспечивать население исключительно высококачественными антибиотиками, не ставя во главу угла приоритет стоимости – вот в чём заключается, на мой взгляд, роль регуляторов и государства. Ведь антибиотики, вакцины, а также чистая вода и воздух – основа сохранения здоровья и жизни нации.