Казахстанскому здравоохранению хронически не хватает денег. Исправят ли это ОСМС и реформы?

Здравоохранение – одна из наиболее часто реформируемых сфер в Казахстане и, пожалуй, одна из самых чувствительных к переменам. Любое нововведение после предыдущего неудачного опыта воспринимается врачами и пациентами с недоверием. Сейчас отечественную медицину переводят в цифровой формат и пытаются подготовить граждан к скорому внедрению обязательного страхования. Informburo.kz проанализировал первые шаги Минздрава и рассказывает, чего добилось ведомство и какие проблемы ему придётся решать в течение долгого времени.

Обещаний – много, бюджета – мало

По данным Министерства здравоохранения РК, в 2017 году расходы государства на здравоохранение составили 940 млрд тенге. Казахстанцы из собственного кармана при этом отдали за платные медицинские услуги ещё 678 млрд тенге. Солидная на первый взгляд сумма в абсолютном значении. В общей сложности – 1 триллион 618 миллиардов тенге, что составляет всего 3,8% ВВП страны.

По данным Всемирной организации здравоохранения, объём совокупных медицинских расходов граждан и государства должен превышать 6%. Развитые страны такой показатель даже превосходят, и часть государств с развивающейся экономикой к нему также уже приблизились. К примеру, согласно данным ВОЗ за 2016 год (доклад за 2017-й будет обнародован только осенью) у Китая – 5,5% от ВВП, у России – 5,6%, у Латвии – 5,7%, у Мексики – 5,8%, у Бразилии – 6,2%, а у Польши – 6,4%. В результате страны получают высокую продолжительность жизни, низкий уровень заболеваемости, длительный период активного долголетия своих граждан.

Казахстан, декларирующий стремление попасть в 30-ку передовых стран, в последние годы сильно отставал от показателя медицинских расходов в 6% ВВП. С 2009 года расходы государства в этой сфере снизились с 2,6% до 1,9%. Формально эта статья в государственном бюджете индексировалась и росла, но фактически расходы на здравоохранение отставали от роста экономики в целом.

Итоговый результат диспропорции неутешителен: значительный объём того, что было декларировано в перечне гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), оставался лишь на бумаге. Стандарт приняли ещё в 2009 году, но по факту часть обещанной государством бесплатной помощи потребители так и не получили.

Хроническое недофинансирование пакета услуг ГОБМП к 1 января 2018 года достигло показателя в 360 млрд тенге. Возможно, это ещё и осторожные оценки со стороны аналитиков Минздрава.

ГОБМП будут менять

В 2018 году стало известно о том, что в Минздраве работает несколько экспертных групп, цель которых – оптимизировать и пересмотреть содержание ГОБМП. Ревизию национального стандарта предоставления бесплатных медицинских услуг, как стало известно журналисту Informburo.kz, уже провели.

В ведомстве обещают, что спустя 9 лет с момента принятия первого перечня ситуация с неподкреплёнными деньгами обязательствами государства больше не повторится. К возможному сокращению гарантированного объёма медпомощи льготные категории граждан относятся с большой осторожностью. Многие группы пациентов боятся, что расходы снизят именно для них.

Официально известно, к примеру, что Минздрав намерен сократить количество заболеваний, подлежащих обязательному диспансерному наблюдению с 259 до 30 групп, оставив только социально значимые диагнозы. Динамическое наблюдение за больными будет осуществляться по основным заболеваниям, требующим дорогостоящего лечения. Из консультативно-диагностической помощи хотят исключить 16 консультаций профильных врачей, а также сразу 959 устаревших и неэффективных услуг. 769 диагнозов, 529 операций и манипуляций будут перенесены из круглосуточного стационара на уровень дневного.

Первичная медико-санитарная помощь в полном объёме после этой реформы будет включать: базовые медицинские услуги для всех граждан, целевые скрининги, наблюдение беременных, патронаж детей. В рамках консультативно-диагностической ГОБМП будут, к примеру, дорогостоящие услуги для социально уязвимых групп населения (молекулярно-генетическое исследование беременных, диагностика наследственных и орфанных заболеваний).

Как только государство решит, что и кому будет предоставлять бесплатно, появится и чёткое понимание того, что гарантирует казахстанцам и отложенная по срокам введения страховая медицина.

Доверия государству пока нет

Негатив вокруг введения обязательного медстрахования в Минздраве прекрасно понимают. Реформу отложили, но от идеи не отказались. Желание ввести механизм солидарного участия гражданина в заботе о его здоровье упирается в то, что по сути казахстанцы и так все последние годы за медицину платили из собственного кармана.

678 миллиардов тенге, которые казахстанцы отдали за услуги, процедуры и медпрепараты в 2017 году, это более 40% всего объёма медицинского рынка. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения чётко указано, что доля частных расходов в системе не должна превышать 20%. Вероятные последствия таких высоких расходов в том, что медицина реально перестаёт быть доступной, а увеличение трат на лекарства и врачей приближает десятки тысяч семей к черте бедности и проблемам со здоровьем.

Это лишь часть общей картины. 30% карманных трат наших граждан – примерно 200 млрд тенге – было израсходовано на то, что государство гарантировало в качестве бесплатной медицинской помощи. Это не только бьёт по семейному бюджету среднестатистической семьи, но и ставит под сомнение эффективность бюджетных расходов на здравоохранение в целом.

По словам Азамата Умертаева, директора департамента координации обязательного социального медицинского страхования МЗ РК, скепсис казахстанцев чиновники понимают. Государство в недоверии отчасти виновато само:

"Со временем мы пришли к такой формуле: тратим столько, на сколько хватает денег. Это не очень рационально и не совсем правильный подход, отсюда возникают завышенные ожидания граждан от системы при хроническом недофинансировании. Неподкреплённые финансами обязательства отталкивают людей и заставляют их пойти и купить эти услуги на рынке. Не получив то, что было гарантировано, человек вынужден пойти в частную медицинскую организацию, чтобы это получить. На что тратили граждане? На первичную медицинскую помощь, стационарное лечение, на реабилитационные услуги, какие-то изделия медицинского назначения и так далее. Это всё было продекларировано в пакете ГОБМП".

По его словам, ошибочно считать, что государство будет лишь сокращать собственные траты. Наоборот, даже с новым перечнем гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи бюджетные расходы с каждым годом будут только расти. По данным профильного ведомства, за последние 5 лет ожидаемая продолжительность жизни в республике увеличилась на 6,8 года. Следовательно, выросло и количество пенсионеров, которых Минздрав называет интенсивными потребителями медицинской помощи. К 2025 году в стране, по прогнозам, существенно вырастет и доля детей – с 5,6 до 6,9 млн человек.

Рынок справится лучше

Минздрав готов отдавать в частные руки бюджетные деньги. В рамках оказания услуг гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи за каждого пациента деньги получают не только государственные больницы, но и коммерческие.

Параллельно в стране продолжается и кампания по приватизации больниц, клиник и медицинских центров. С 2015 года бизнесменам были проданы 24 крупных объекта в 9 регионах и 3 городах республиканского значения. Ещё 15 клиник были отданы в доверительное управление с последующим правом выкупа. Делается это с благородной целью повысить качество обслуживания в отечественном здравоохранении. Частники более клиентоориентированы.

Минздрав проводит небольшую революцию в госклиниках. Некий новый уровень административной и финансовой свободы получили коммунальные предприятия на праве хозяйственного ведения, те самые ГКП на ПХВ. Теперь в их наблюдательные советы можно принимать юристов, управленцев и экономистов, а не только людей с медицинским дипломом.

"Мёртвых душ" не будет?

В Казахстане с 15 сентября по 15 ноября 2018 года пройдёт очередная кампания по прикреплению граждан к поликлинике. Казахстанцы смогут выбрать новую или остаться в старой на весь следующий год. На 1 июля количество прикреплённого населения в республике превышало 18,3 млн человек. Доля частников в поликлинической части серьёзно растёт: на сегодня уже 153 частных и 374 госполиклиники поделили всё население страны между собой. Несколько лет назад государственные доминировали гораздо серьёзнее.

Регулярные призывы Минздрава проверить электронную "прописку" понятны. Фиксировались многочисленные случаи, когда именно государственные медучреждения за счёт "мёртвых душ" получали из казны подушевое финансирование. При этом пациент о своей "прописке" даже не знал. К примеру, сам министр Биртанов в июле 2018-го признался журналистам, что был прикреплён не к столичной поликлинике, а к медучреждению в другой области. Услуга прикрепления теперь доступна и через ЦОНы.

Конкуренция за пациента с бизнесменами государственным управленцам должна пойти на пользу, считают в Минздраве. Приписками пациентов заниматься вечно не получится. Частники всё активнее переманивают пациентов к себе отсутствием очередей и наличием узких специалистов.

На 1 января 2018 года из 3 273 амбулаторно-поликлинических организаций (самостоятельных и входящих в объединённые больничные организации и диспансеры) 1137 – частные. Только за один год на рынке появилось 158 новых коммерческих медучреждений. Приватизация больниц в этом бизнесу помогла лишь отчасти. Бизнесменам интересен общий рынок медицинских услуг страны, который по итогам 2018-го приблизится к 5 млрд долларов.

Минздрав обновил и национальные стандарты аккредитации. Её производят добровольно, но она несёт определённые имиджевые плюсы для клиник. Сегодня казахстанские стандарты признаны и сертифицированы Международным обществом по качеству в сфере здравоохранения ISQua. Это, по задумке чиновников, должно навести порядок на рынке.

Новый гигант здравоохранения

Пока государство окончательно ещё не решило, когда именно в полную силу заработает механизм медсоцстрахования – с 1 января 2019-го или 2020-го года. Но профильный фонд понемногу набрал вес. С 1 июля 2017 года за счёт работодателей, отчисляющих в Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) по 1,5% от начисленного дохода (закон предусматривает, что работник может получать не только "голую" зарплату, но и премии с бонусами) своих сотрудников и других плательщиков, было собрано более 88,9 млрд тенге. До конца года на счетах удастся аккумулировать около 114 млрд.

Однако эти деньги пока значительно меньше той суммы, которая через ФСМС проходит сегодня. Минздравом фонд был выбран стратегическим закупщиком и единым плательщиком услуг в рамках ГОБМП. В 2018-м он распоряжается суммой почти в 1 триллион тенге. Официально ничего экстраординарного не произошло, делается это сознательно, чтобы приучить клиники и больницы к новой системе компенсационных выплат. Упрощённая схема "получил аванс – вылечил пациента – отправил отчёт – снова получил" будет касаться клиник, работающих как в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи, так и в системе обязательного социального медстрахования (ОСМС) в будущем.

В руководстве НАО "ФСМС" считают, что они смогут обеспечить прозрачность расходования средств. На 1 августа 2018 года взносы по ИИН поступили за 6 млн казахстанцев. А вот количество тех, за кого фонд эти платежи получает каждый месяц, меньше – 4 млн. После полноценного старта системы медстрахования платежи будут поступать ещё как минимум за 10 млн казахстанцев. Речь идёт о льготных категориях граждан. Выплаты по ним лягут на республиканский бюджет. Если к 1 января 2020 года гражданин не будет интегрирован в систему, то ему будет доступен только перечень услуг ГОБМП, в страховой медицине он ничего получать не сможет.

Доверяй, но проверяй

Поставщиками фонда в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи сегодня являются 1352 организации, 603 из них – частные. Большая часть выплат по ГОБМП достаётся государственным больницам – примерно 85%. Однако это не мешает бизнесменам конкурировать с государством. Пока у них 15% этого бюджета, но цифры растут: сумма договоров с частниками в 2018 году в два раза превысила объём аналогичных контрактов в 2017-м.

Именно фонд медицинского страхования – главный ревизор на этом рынке. В этом году ФСМС мониторит больше 1352 медорганизаций. В аудит входят не только проверки документов, но и реальные посещения – в формате "тайный пациент". Это происходит после жалоб больных. С 1 января 2018 года сотрудниками ФСМС по всем видам оказываемых услуг было выявлено более 171 тысячи дефектов на сумму 2,7 млрд тенге. Эти деньги больницы не получат.

Государственные деньги непросто получить, но ещё сложнее за их освоение отчитаться. Специальные правила оплаты были приняты ещё в марте. Документ насчитывает 260 страниц убористого текста. По словам главы фонда Елены Бахмутовой, достаточно непростая процедура подтверждения сделана специально для того, чтобы избежать тех самых приписок. Однако лазейки некоторые больницы ищут в системе до сих пор:

"Если вы посмотрите структуру, почему, собственно, мы эти дефекты выявляли, есть такие случаи дефектов, допустим, случай необоснованного отклонения от стандартов лечения. Второй момент – это случаи завышения весового коэффициента клинико-затратных групп. Есть такие коды, которые можно отнести сюда, можно отнести туда. Одно стоит 800 тенге, допустим, а второе – 80 000 тенге, а можно то же самое, но третье, которое стоит условно 15 000 тенге. Но если вы просто бездоказательно подвели оказанную услугу под 80 000 тенге, то как раз эксперт может сказать, что это необоснованное завышение. Или, допустим, некорректный ввод пациента в регистр. Может быть, пациента там и не было, это тоже проверяется. Если, допустим, по амбулаторно-поликлинической службе это раньше не проверялось, то сейчас стали проверять. Один и тот же пациент, оказывается, по бумагам к нескольким врачам ходил в один и тот же день. Ну, это физически бывает невозможно сделать. Вот так и выявляются нарушения".

На руку проверяющим, по словам Бахмутовой, сыграла цифровизация здравоохранения. Отслеживать и проверять клиники стало гораздо легче. Пациент, так или иначе, оставляет в системах и на порталах свой цифровой след. Проверяющие из ФСМС находили и подтверждение приписок прикреплённого населения.

Что будет дальше?

Если с расходами бюджета более или менее понятно: Минздрав обещает, что они будут расти, то введение единого социального платежа несколько меняет планы по сбору средств для медстрахования. При условии переноса старта системы ОСМС с 2020 на 2019 год в фонд будет собрано порядка 215 млрд тенге.

Если переноса всё же не будет, то с 2020 года, согласно профильному закону, государство за 10,5 млн льготников (это прогнозные данные к 2020 году) будет платить по 4% от среднемесячной зарплаты двухгодичной давности. По данным Министерства национальной экономики, среднемесячная зарплата в 2018-м составляет 162 тысячи тенге. Итого государство намерено, по приблизительным подсчётам, вносить ежемесячно 68,5 млрд, а ежегодно более 822 млрд тенге за льготников.

Работодатели будут отчислять в Фонд социального медстрахования с 2020-го уже не 1,5%, как сегодня, а 2% с дохода своих наёмных сотрудников. Их в стране, по данным Министерства труда и социальной защиты населения РК, в 2017 году насчитывалось 6,5 млн человек. Умножаем и получаем условно 20 млрд тенге. Такая сумма будет поступать в ФСМС ежемесячно после 1 января 2020 года. В год общий объём выплат работодателей может составить 240 млрд тенге. Сами работники будут платить с 1 января 2020-го 1% от своей зарплаты. Это ещё 120 млрд в год.

К общим объёмам годового оборота НАО "ФСМС" стоит прибавить выплаты по единому совокупному платежу неформально занятых граждан. Планируется, что в фонд ежемесячно будет уходить по 40% от 1 МРП за городского жителя (1010 тенге по ставке 2019 года) и 0,5 МРП за сельского жителя (505 тенге по ставке 2019 года). Всего неформально занятых в стране 1,4 млн тенге. Эти люди должны самостоятельно перечислять в фонд за год около 12 млрд тенге. Иначе им будет закрыт доступ к медицинской помощи в системе ОСМС.

Будут ещё и обязательные выплаты от 915 тысяч индивидуальных предпринимателей Казахстана. Им предстоит каждый месяц отдавать 5% от двух минимальных заработных плат (МЗП). В 2019-м МЗП планируют зафиксировать на уровне 29 698 тенге. Это фонду принесёт ещё 30 миллиардов.

По приблизительным расчётам, с 2020 года в фонд социального медстрахования государство и граждане обязаны будут каждый год платить почти 1 триллион 224 млрд тенге. При дальнейшем повышении ставки взносов – ещё больше. Конечно, такой объём образуется при условии, что будут платить абсолютно все. А как показывает опыт, 100% собираемости вряд ли вообще можно достичь. Так что заветный триллион на счетах фонда пока только на бумаге. Также неизвестно, сколько денег будет отдано на ГОБМП и сколько казахстанцы продолжат тратить из своего кармана, когда запустится страховая медицина. Высчитать, сколько процентов от ВВП будет занимать реформированное здравоохранение пока не представляется возможным.

Однако не стоит забывать, что ФСМС будет продолжать администрировать выплаты в рамках гарантированного объёма бесплатной медпомощи. Это ещё как минимум сотни миллиардов тенге гарантированных бюджетом.

Сохранность денег

По словам главы некоммерческого акционерного общества "Фонд социального медицинского страхования" Елены Бахмутовой, сейчас, пока система не заработала на полную, деньги граждан максимально защищены от любых рисков.

"На сегодняшний день деньги, которые мы собрали, кстати, на 1 августа их было собрано за год 88,9 млрд тенге, они в целости и сохранности. Они пока не использовались на цели медицинского страхования, потому что оно ещё не запущено, эти деньги за исключением одной двенадцатой части, которую мы в виде наличных денег сохраняем в Национальном банке, размещаются в финансовых инструментах на основании нашего договора о доверительном управлении с Нацбанком. Перечень инструментов тоже установлен, то есть они инвестируются. Инвестируются в высоколиквидные надёжные инструменты. Потому что мы надеемся, что деньги нам окажутся нужны внезапно и практически все. Это не длинные деньги, поэтому они ни в какие длинные инструменты не размещаются. Но это означает, что эти деньги пока сохраняются".

Многих волнует то, как будут хранить и тратить условный триллион тенге ФСМС. Как минимум половина казахстанцев, почувствовав все возможности страховой медицины, своё право на медицинскую помощь, вероятно, будет регулярно реализовывать. И это нормально.

Судьба денег казахстанцев волнует и ещё по одной простой причине. Первый Казахстанский фонд медстрахования (ФОМС) активно проработал всего 2 года – с 1996-го по 1998-й. Закончилась история новой для казахстанского здравоохранения реформы очень плохо: пропали и деньги, и руководитель. Сам глава первого отечественного ФОМС Талапкер Иманбаев живёт в США с 1998-го, куда поехал (а по данным правоохранительных органов – сбежал) 20 лет назад по студенческой визе. В 2001 году в Казахстане его заочно приговорили к 9 годам лишения свободы с отбыванием наказания в колонии общего режима с конфискацией имущества за хищение средств фонда. Согласно материалам дела, Иманбаев причинил ущерб государству в размере 906 млн тенге. Суд признал его виновным в создании и руководстве организованной преступной группы, а также обвинил в том, что он в 1996-1997 годах, используя свое служебное положение, присваивал и растрачивал доверенные ему государственные деньги.

Сам Иманбаев в 2014 году дал эксклюзивное интервью казахстанскому Forbes, в котором заявил, что стал жертвой интриг и схем Рахата Алиева. Последний, по словам Иманбаева, искал компромат на Имангали Тасмагамбетова. Власти Соединённых Штатов, по признанию экс-главы фонда медстрахования, дали ему политическое убежище на основании представленных им неких неопровержимых документов. Версию о хищениях Талапкер Иманбаев опроверг также, сказав, что в финансовую пропасть первый казахстанский ФОМС обрушили именно представители Рахата Алиева.

Кстати, разница в названии двух фондов лишь в одном: в последнем, созданном в 2016 году, вместо прилагательного "обязательный" стоит "социальный". Сделано, вероятно, это потому, что пока главным плательщиком взносов числится государство. И на него финансовая нагрузка прогнозируется самая серьёзная. Но, может быть, это происходит потому, что эта реформа в здравоохранении нужнее всего именно государству. А за важность и скорость, как известно, приходится платить.

Казахстанцы, согласно выкладкам, в идеале при системе медстрахования из кармана на собственное здоровье тратить будут всё же меньше, чем сейчас. И пока это главная мотивации за участие в этой реформе. Впрочем, ожидаемые плюсы первого фонда страховой медицины были не менее глобальными.