Я бы ограничил возраст использования репродуктивных технологий в рамках ОСМС 21–40 годами – врач-репродуктолог

Включай и слушай! Наши интервью теперь можно не только читать.

Сфера репродуктивных технологий – едва ли не самое мифологизированное направление медицины. Одни называют врачей, проводящих процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), противниками природы, другие – волшебниками. При этом сами специалисты утверждают: экстракорпоральное оплодотворение – это высокотехнологичная дисциплина, которая, к сожалению, не всесильна. 

Кто чаще всего приходит на процедуру ЭКО, какова вероятность успеха с первой попытки и что меняется в сфере репродуктивных технологий, рассказал специалист Института репродуктивной медицины Анатолий Комогорцев.

– Анатолий Николаевич, недавно в Минздраве сообщили, что планируют законодательно закрепить понятие "репродуктивный возраст". Таковым будет считаться период с 15 до 49 лет. Как вы думаете, для чего это нужно? И есть ли сейчас в РК возрастные ограничения для проведения процедур ЭКО?

– Возраст от 15 до 49 лет – это те крайние точки, при которых возможно самостоятельное наступление беременности. Беременных в возрасте от 15 до 18 лет называют юными первородящими. У таких девушек повышен риск осложнений как во время вынашивания беременности, так и во время родов, поскольку репродуктивная система ещё не дозрела. А после 40 лет репродуктивная система, наоборот, угасает. И тут мы тоже видим увеличение частоты осложнений. 

Поэтому общепринятый репродуктивный возраст и возраст, благоприятный для зачатия, отличаются. Наиболее физиологично и безопасно процесс зачатия, беременности и родов проходит в возрасте от 18 до 40, максимум 42 лет. А пик женской фертильности обычно приходится на 25 лет. Женщина, конечно, может забеременеть и после 49 лет, но такое случается крайне редко. 

– При этом есть репродуктивные технологии, которые позволяют с помощью донорских ооцитов или заранее замороженных клеток сделать так, чтобы женщина забеременела и после 50 лет. Верно?

– Верно. Но в старшем репродуктивном возрасте риск осложнений – невынашивания, преждевременных родов, развития кровотечений, эклампсии – кратно возрастает.

После 43−44 лет практически невозможно получить беременность с собственными яйцеклетками даже путём ЭКО. Даже с донорскими клетками вероятность успеха невысока. Мы, репродуктологи, об этом знаем. Но продолжаем проводить таким женщинам процедуры ЭКО по ОСМС, потому что такая возможность предусмотрена.

– То есть рамки репродуктивного возраста нужны для того, чтобы урегулировать выделение средств по системе медстрахования?

– Да. Если женщина естественным путём забеременеет в 50 лет – пожалуйста. Но делать таким женщинам ЭКО за счёт ОСМС, на мой взгляд, неправильно. Как человек, который непосредственно ведёт пациентов, я бы ограничил возраст для использования вспомогательных репродуктивных технологий в рамках ОСМС 21–40 годами. Не хочу никого обидеть, это лишь вопрос эффективности. Вместо того, чтобы проводить 45-летней женщине по пять-шесть безуспешных протоколов подряд, лучше эти средства потратить на тех, у кого действительно есть высокий шанс наступления беременности и, что немаловажно, успешного вынашивания. 

– Значит, социально одобряемый возраст для родительства и возраст биологически приемлемый отличаются...

– Потому что человечество ещё никогда не жило так долго. Рождение детей откладывают по социальным причинам. Если раньше в школе было семь классов, то теперь одиннадцать. Если раньше после школы уже шли работать и строить семью, то теперь мы учимся, строим карьеру. А яичники ждать не будут. Число яйцеклеток закладывается внутриутробно и на протяжении жизни только уменьшается. Этот процесс не остановить. 

– По данным Института общественного развития, с 2000 по 2020 год средний возраст материнства в стране вырос с 26 до 29 лет. Видите ли вы эту тенденцию в своей практике и влияет ли это на популярность репродуктивных технологий?

– Я своими глазами вижу, что вырос процент женщин, которые приходят на ЭКО после 40 лет. Если бы ко мне приходили в 29 лет, я был бы счастлив.

– В вопросе женского репродуктивного возраста всё достаточно чётко и категорично, а как быть с мужчинами? Насколько часто в вашей практике встречаются пары, у которых проблема бесплодия связана именно с мужчиной? 

– Качество генетического материала ухудшается с возрастом как у женщин, так и у мужчин. Так что 50 на 50. Редко бывает, что мужчина абсолютно здоров, а проблема только у женщины. 

Но тут в силу вступают установки общества. Не всегда мужчины готовы признавать свои репродуктивные проблемы. И бывают ситуации, когда у женщины всё в порядке, а её супруг вместе со своей мамой, тётей, золовкой внушают ей, что это она во всём виновата. Но в этом деле нет виноватых. Просто нужно обследоваться и вместе решать проблему.

 – Есть ли у мужчин определённый репродуктивный возраст?

– Законодательно закреплённого нет. Поскольку мужчины не вынашивают и не рожают, то рамки допустимого шире. Сперматозоиды в отличие от яйцеклеток обновляются примерно каждые 75 дней. Но, опять же, их качество с возрастом ухудшается. И чем старше отец, тем выше риск патологий у плода. Я бы советовал мужчинам становиться отцами до 50 лет. Ребёнка ведь нужно не просто родить, нужно ещё и воспитать. Тут советую вспомнить о средней продолжительности жизни мужчин в Казахстане.

К примеру, в вопросах усыновления возрастные рамки прописаны чётко – не старше 45 лет. Хотя усыновляют далеко не всегда младенцев. Тогда почему в вопросах репродуктивных технологий таких рамок нет? Я вижу в этом несоответствие.

– Получается, чем старше родители, тем выше риск генетических заболеваний. Можно ли сделать вывод, что увеличение возраста материнства способствует увеличению числа детей с генетическими отклонениями? Или это не так?

– Да, растёт количество детей с хромосомными аномалиями. А сколько проблем возникает в родах? Когда женщины потом страдают от гипертонии, диабета, а у детей родовые травмы или церебральный паралич. Я не говорю, что у женщин младше 40 лет такого не происходит, нет. Просто рисков меньше.

Поэтому вместо того, чтобы добиваться заведомо рискованной беременности, лучше эти средства перенаправить в область превентивной диагностики или на покрытие тех процедур, которые сейчас в ОСМС не входят.

– О каких именно процедурах речь?

– Скажем, женщина с диагнозом "бесплодие" имеет право пройти процедуру ЭКО за счёт системы ОСМС. Мы проводим стимуляцию, получаем яйцеклетки, оплодотворяем их и получаем несколько эмбрионов. Один-два из них мы подсаживаем, а остальные, в теории, должны заморозить для дальнейших процедур. Но в ОСМС заморозка не входит. А проводить процедуру можно не чаще, чем раз в год.

При этом средняя эффективность одного протокола – около 35%. Это средняя по всем возрастным категориям. Чем пациенты старше, тем ниже процент. 

– И что в таком случае происходит с оставшимися эмбрионами? 

– Мы их уничтожаем, потому что платить за криоконсервацию она не хочет. А через год эта женщина приходит снова. И мы снова делаем забор, и снова за счёт ОСМС. Вот только качество этих эмбрионов будет хуже, потому что пациентка стала на год старше.

По статистике, чтобы получить одну беременность в 40 лет, понадобится около 20 яйцеклеток, в 43 года – 54 яйцеклетки, а после 45 лет это число стремится к бесконечности. Откуда их взять столько? Если в одном протоколе стимуляции в таком возрасте их созревает две-три штуки. 

При этом донорские яйцеклетки в ОСМС тоже не входят. Более того, если процедура проводится по ОСМС, то привлечение средств пациентов запрещено. Вот и получается, что замораживать эмбрионы про запас мы не можем, использовать донорские клетки для повышения эффективности не можем, а деньги по страховке продолжаем тратить. С 43 лет до 49 можно сделать семь процедур, и каждая из них стоит около двух тысяч долларов. При этом результативность очень низкая.

– Какая в вашей практике была самая возрастная пациентка и сколько попыток ей понадобилось для того, чтобы зачать?

– У меня было 5–6 пациенток со своими яйцеклетками в возрасте 43 лет. У женщин старшего возраста со своим материалом я беременностей не получал никогда. 

– А сколько попыток ЭКО понадобилось 43-летним пациенткам?

– От трёх до пяти. То есть начали мы за несколько лет до. Поэтому я и говорю о том, что к репродуктологу нужно приходить до сорока. А так у меня есть 45-летние пациентки, у которых по два-три ребёнка. Приходят даже те, у кого внуки есть. Но отказать я им не могу, потому что до 49 лет они имеют право на квоту.

При этом есть другие перспективные направления, на которые денег в системе не хватает. Ведь ЭКО решает не только проблему бесплодия. К примеру, мы можем очистить сперму вич-положительного отца, провести ЭКО и тем самым снизить риски заражения ребёнка до нуля. Ещё пример: если оба родителя носители хромосомной мутации, то мы можем сделать им ЭКО с отбором эмбрионов, и у них родится здоровый малыш. Но на это средств не выделяют.

–  Но чтобы провести такую процедуру, нужно заранее знать о носительстве мутаций?

– Да. И для этого существуют генетические тесты. Сканирование на самые распространённые мутации стоит около 70 тысяч тенге, а более полное обойдётся примерно в 1000 долларов. Но это не такие большие деньги по сравнению с тем, сколько у нас люди тратят на свадьбы. Если побеспокоиться об этих аспектах заранее, то можно избежать многих проблем. 

– К вопросу о профилактике. Насколько популярна в Казахстане процедура заморозки генетического материала? 

– Вообще не популярна. Люди начинают беспокоиться о своей репродуктивной функции тогда, когда замораживать толком нечего. 

– А сколько клеток нужно заморозить, чтобы в дальнейшем иметь высокий шанс на родительство?

– Это зависит от возраста, состояния здоровья, желаемого количества детей. В Европе есть специальные калькуляторы, позволяющие примерно рассчитать это число. Но там ещё нужно учитывать расовые особенности. Для Казахстана таких калькуляторов пока нет. 

– Сколько стоит процедура криоконсервации генетического материала?

– Если говорить о женщинах, то стимуляция яичников, забор и криоконсервация ооцитов обойдутся примерно в 1 млн тенге. А хранение материала стоит около 70 долларов в год. При этом криоконсервация – единственный способ сохранить овариальный резерв. То есть замораживаете лет в 30 яйцеклетки и живёте себе спокойно. Есть даже специальные программы, которые называются "Бизнес-леди" или "Отложенное материнство". 

– Почему репродуктивные технологии стоят так дорого?

– Потому что всё импортное – питательные среды, чаши, препараты, даже иглы. Всё везём из-за рубежа, отсюда и цена. Ну и не забывайте, что ЭКО – всё-таки процесс высокотехнологичный. Он не может стоить дёшево. 

– А правда ли, что жители близлежащих стран приезжают в Казахстан, чтобы делать ЭКО?

– Да, вся Центральная Азия стремится к нам. Потому что самая низкая в регионе цена и самые высокие результаты. Это во многом связано с высокой конкуренцией. У нас в центре были пациентки из Америки, Китая, Австралии, Бразилии. Большинство из них, конечно, выходцы из СНГ, но и иностранцы встречаются. 

– Давайте подытожим. Что нужно сделать казахстанцам, чтобы с максимальной долей вероятности реализовать свой репродуктивный потенциал?

– Вести здоровый образ жизни и всё делать вовремя. Если не планируете заводить детей до 35 лет – заморозьте половые клетки. Если хотите иметь нескольких детей, не затягивайте с первым до 40 лет. Всему своё время.