Кшиштоф Ланда: Ни одна страна не может обеспечить граждан лекарствами только за счёт государства

16 октября в Астану прибыл Кшиштоф Ланда – эксперт в области рациональной лекарственной политики, оценки медицинских технологий и систем медицинского страхования, консультант по стратегическим медицинским технологиям международной компании Dentons Business Services EMEA, а также бывший вице-министр здравоохранения Польши.

Доктор Ланда стал участником "круглого стола" на тему "Рациональная лекарственная политика, оценка медицинских технологий и медицинское страхование – обмен опытом между экспертами Казахстана и Польши", организованного в рамках Меморандума о сотрудничестве и взаимодействии с Республиканским центром развития здравоохранения Казахстана при поддержке компании SANTO.

В сентябре 2017 года на казахстанско-польский бизнес-форум приезжал Анджей Дуда, президент Польши, результатом его визита стало соглашение об обмене опытом и знаниями между нашими странами в различных сферах, в том числе и в области здравоохранения. Именно благодаря этому мероприятию и был организован "круглый стол". Корреспондент informburo.kz встретился с доктором Ланда в тот же день и спросил, как создавалась польская модель рациональной лекарственной политики, узнал о ценообразовании на лекарства, прогрессе в области оценки медицинских технологий, а также о системе медицинского страхования. Разговор получился сложный и важный.

– Расскажите, что такое рациональная лекарственная политика.

– Ни одна страна не сможет обеспечить граждан лекарствами только за счёт государственных средств. Ни одна, даже самая богатая страна в мире, например США, не в состоянии позволить себе исключительно за счёт денег государства обеспечивать население всеми доступными на сегодняшний день лекарственными препаратами.

Поэтому встают вопросы: какие именно лекарственные средства должны быть закуплены за государственный счёт? Какие – за счёт страхового фонда в рамках медицинского страхования? Какие должны быть доступны для того, чтобы участник системы здравоохранения – пациент мог это купить за свой счёт? В тех странах, где развиты системы принятия решения на основе доказательной медицины, в этом вопросе придерживаются принципа "ценность за деньги", то есть нужно сначала оценить, как соотносится эффективность лекарственного средства с его стоимостью, что для нового препарата делается в сравнении с уже используемым стандартом – насколько дополнительная эффективность сравнима с дополнительными затратами на приобретение. Это позволяет рационально распределить ресурсы и обеспечить нуждающихся пациентов эффективными лекарственными средствами, при этом не выходя за рамки государственного бюджета на здравоохранение.

– Как в Польше выбирают лекарства, за которые государство готово платить?

– Для принятия подобных решений у нас существует специальное агентство – Агентство по оценке медицинских технологий. Оно помогает Министерству здравоохранения определить, какое лекарственное средство должно быть возмещено за счёт государственных денег или денег страхователей, а какое – нет. В этом агентстве используют всемирно известные методы по оценке медицинских технологий. В Польше агентство работает по "лёгкой" модели оценки, когда затраты на проведение оценки медицинской технологии не ложатся на бюджет государства, а окупаются за счёт оплаты услуг экспертизы заявителями.

Например, если фармацевтический производитель хочет, чтобы лекарственное средство было возмещено за счёт государства, он подаёт в агентство заявку и досье с данными по оценке медицинских технологий. В момент установления цены на лекарства со стороны государственного органа учитывается такой критерий, как наличие бизнес-активности данной фармацевтической компании на территории Польши. Это лекарственное средство произведено на территории Польши или импортируется? Это критично. Производителю, работающему на территории Польши, выплачивающему в Польше налоги, содержащему рабочие места, производящему научно-исследовательские разработки, экспортирующему, легче убедить лиц, принимающих решения в Министерстве здравоохранения и других уполномоченных органах, в необходимости установления более высокой цены, чем импортёру, который не производит лекарственное средство и не возвращает финансы в экономику. И шансы возместить стоимость лекарства за счёт государственных денег у импортёра в Польше гораздо ниже, чем у локального производителя, так называемого «друга польской экономики».

– Агентство по оценке медицинских технологий – это государственная или частная организация?

– Государственная. Однако нужно отметить: всё, что касается непосредственно процесса оценки медицинских технологий, принимается экспертами абсолютно независимо. А вот с точки зрения управления агентство, конечно, взаимодействует с Минздравом – всё-таки оно выполняет государственный заказ.

В Польше существует разработанное официальное руководство по оценке медицинских технологий для фармацевтических производителей. Производители знают, какие требования предъявляются к заявке при оценке медицинских технологий. Медицинская технология, чтобы было понятнее, – это любая интервенция, которая происходит по конкретному показанию, будь то приём, назначение лекарства, диагностика, хирургическая процедура. Это все медицинские технологии. Предположим, лекарственное средство зарегистрировано с тремя различными показаниями в официальной инструкции по медицинскому применению, предположим, злокачественное новообразование – три различных типа. И если это одно лекарственное средство и у него три показания – это фактически три медицинские технологии. При показании 1 – одна оценка, при показании 2 – вторая оценка, при показании 3 – третья оценка. По каждому из показаний могут различаться эффективность, исходы и затраты.

Важно отметить, что Агентство по оценке медицинских технологий налогоплательщикам Польши не стоит ни копейки, потому что это самофинансируемая организация. Когда фармацевтический производитель подаёт заявку на оценку медицинских технологий лекарственного средства, он покрывает расходы агентства.

– Стоимость лекарства как-то зависит от его многофункциональности?

– Определённая взаимосвязь между стоимостью лекарственного средства и количеством показаний в инструкции может быть. Чем больше показаний в инструкции, тем больше пациентов, которые им могут быть пролечены, соответственно, тем больше масштаб производства, а за счёт масштаба производства будет снижение цены. И наоборот, если у лекарства есть только одно показание – это, вероятно, более узкая популяция пациентов. Можно предполагать, что в данном случае лекарство будет более дорогим, поскольку его производят специфично для узкой категории пациентов.

– Какова доля лекарств, которые Польша самостоятельно производит и какова доля импорта?

- Я не могу вам сейчас точно назвать эти цифры, но, что могу сказать наверняка, Польша имеет очень мощную индустрию производства дженериков (лекарственные препараты с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью с оригиналом. – Авт.). В порядке 60% случаев идёт назначение именно дженерических препаратов. И польские клиницисты, и пациенты верят в качество и эффективность лекарственных препаратов, произведённых в Польше и в других странах Европы.

– Когда в Польше внедрили медстрахование и насколько оно успешно функционирует?

– В Польше есть программы, которые можно назвать универсальным страховым покрытием, и эти программы действуют ещё с 70-х годов. Внедрение методов оценки медицинских технологий, которые мы сегодня используем, произошло гораздо позже, в 90-х годах. Признаю, что в самом начале эти процедуры были достаточно слабыми, и они критиковались за недостаточную прозрачность и недостаточную рациональность. Это даже привело к тому, что в период с 2001 по 2006 год чиновники, которые принимают решение о возмещении затрат на лекарственные средства, настолько боялись одобрять новые препараты, появляющиеся на рынке, что не было вообще положительных решений о включении нового лекарственного средства в пакет базовых льготных услуг в рамках страхования за этот период.

В 2005 году было основано государственное Агентство по оценке медицинских технологий. В 2010 году был внедрён новый закон, описывающий, что должно быть включено в базовый льготный пакет медицинских услуг. С 1 января 2012 года стал действовать новый закон, регламентирующий возмещение затрат на медицинские технологии, включая лекарственные средства, которые соответствовали директиве Европейского союза по прозрачности принятия решений. На сегодняшний день Польшу можно считать центром лучших практик в вопросах принятия решений именно по оценке медицинских технологий, возмещения затрат, в своём регионе.

– Как работает в вашей стране система медстрахования?

У нас есть целый набор решений, возможных на территории одного государства. Большинство лекарственных средств доступно населению через публичное бюджетирование. Наёмные сотрудники и их работодатели платят налоги для содержания здравоохранения. Покрытие абсолютно универсальное: у всех граждан равные возможности получить медицинские услуги в рамках базовых льгот. То есть те лекарства, которые включены в список по возмещению затрат, на равноправной основе доступны всем жителям Польши. Есть список лекарственных препаратов, доступ к которым осуществляется за определённую фиксированную оплату – меньше одного доллара. Есть список препаратов, где предусматривается сооплата государства и гражданина – это может быть сооплата в размере 30%, есть список, где сооплата составляет ровно половину.

Однако есть ещё и дополнительная система страхования. На сегодняшний день у нас уже доступно так называемое добавочное медицинское страхование. Кроме того, мы сейчас находимся на пороге внедрения ещё одного – комплиментарного – вида медстрахования. Есть определённый список лекарств других интервенций, который выходит за предел базового пакета льгот. Сегодня, если житель Польши хочет получить лечение с помощью инновационного медицинского препарата, он должен платить из своего собственного кармана. И можно с большой уверенностью сказать, что, когда такой пациент покупает это лекарство за свой счёт, он это делает, как правило, за высокую цену. Когда будет внедрено комплиментарное медицинское страхование, этот фонд будет закупать лекарства для гораздо большего числа пациентов, соответственно, появится гораздо больше возможностей и механизмов влиять на цену и значительно снижать стоимость. Это приведёт к тому, что доступ к инновационным современным лекарственным средствам, медицинским технологиям будет гораздо свободнее, чем сейчас.

– Тот, кто меньше болеет или больше зарабатывает, может накопить средства на лечение в будущем?

– В Польше существует принцип солидарности, то есть тот, кто зарабатывает больше – платит больше, но эти деньги сейчас идут в общий котёл. Мы думаем о внедрении накопительной схемы индивидуальных накопительных счетов медицинского страхования. Если человек не болеет и не тратит деньги... Даже если он внезапно скончается, накопленные им средства перейдут по наследству. Такая модель медстрахования функционирует в Сингапуре. Когда у нас это будет внедрено, сказать сложно, впереди ещё, думаю, немало политических дебатов по этому поводу.

– Какой бы вы дали совет странам, которые захотят перенять опыт Польши?

– В Польше внедрение страховой медицины и оценки медицинских технологий можно считать эффективными потому, что создание законодательной базы и подготовка специалистов шли параллельно. Мой совет – не стараться фокусироваться на чём-то одном, а делать всё параллельно.

Когда речь идёт о расходовании государственных средств, принятии решения о закупке одного лекарственного средства и отказе от другого, если в этом процессе нет оценки медицинских технологий, то чиновники, которые принимают решения, находятся в очень затруднительном положении. Если им будет задан вопрос со стороны общественности, медиа, специалистов: почему так, а не иначе, ответить они, возможно, не смогут. Поэтому роль оценки медицинских технологий очень высока, как объективного способа принятия решений.

Партнерский материал с компанией SANTO