Как конфликт в институте онкологии и радиологии характеризует казахстанскую медицину
В главном онкологическом центре Казахстана КазНИИОиР (Казахского НИИ онкологии и радиологии) произошел скандал. Бывшую заведующую маммологическим отделением Шнар Талаеву обвинили в том, что она вымогала у пациентки тысячу долларов. Врач обратилась в суд по факту клеветы. Новой заведующей отделением стала Алия Абдрахманова. Её ранее судили за удаление молочной железы, в которой была не раковая опухоль, а аденома. После апелляции и дополнительной экспертизы её признали невиновной. Informburo.kz рассказывает о том, как разворачивался конфликт в КазНИИОиР и насколько это типичный случай для отечественной онкологии и медицины в принципе.
Обвинения в коррупции
Шнар Талаева проработала в Казахском НИИ онкологии и радиологии 23 года. По её словам, прежде у неё всегда была безупречная репутация. Она прошла в финал конкурса на присуждение Национальной премии "Народный любимец года" в номинации "Врач года". Шнар Талаева рассказывает, что проблемы у неё начались после того, как в 2016 году в институт пришёл новый директор – академик Диляра Кайдарова.
Врач говорит, что в вымогательстве её обвинила мать знакомой директора института Диляры Кайдаровой. Пожилой женщине с диагнозом "рак молочной железы" предстояла бесплатная операция. Она и её дочь утверждают: Шнар Талаева заявила пациентке, что хирургическое вмешательство обойдётся в 1000 долларов.
"Прошу Вас разъяснить ситуацию, возникшую при посещении заведующей маммологии Талаевой Ш.М. моей мамой, – писала дочь пациентки в заявлении на имя Диляры Кайдаровой. – В ходе разговора ею было озвучено, что стоимость операции – 1000 долларов США. Кроме того, все дополнительные процедуры и анализы также будут оплачиваться. Я полагала, что онкологическая помощь является бесплатной..."
Шнар Талаева утверждает, что даже не упоминала слово "деньги", разговаривая с пациенткой. После инцидента она подала в суд по факту клеветы. Однако ей отказали в исковых требованиях. Эксперты-филологи проанализировали заявление дочери пациентки и не нашли в нём информации, порочащей честь и деловую репутацию Талаевой. Она подала апелляционную жалобу, но ей снова отказали.
"Я была целый день на операции. Тут ко мне приходит лечащий врач и сообщает: директор положила пациентку, сказала, что это подруга её мамы, – говорит Шнар Талаева. – Я говорю: ну ладно, хорошо. Обычно, когда какие-то сложные случаи, мы обсуждаем, вместе решаем, что делать. Если поторопиться и прооперировать, могут возникнуть метастазы через год-два. Многие не хотят делать химиотерапию и заморачиваться и сразу убирают грудь. Но это может не решить проблему. Молочная железа – это системный орган. Я иду смотреть эту пациентку, вижу пожилую женщину, лет 76. Мы её посмотрели. У меня возникли сомнения, какое именно лечение ей назначить, то ли оперативное, то ли химиотерапию. Я сказала: "Апа, давайте завтра соберём консилиум, будут профессора, мы решим". Всё. Больше ни слова я не говорила. Тем более о деньгах вообще не было упоминания".
Шнар Талаева сообщила нам, что после скандальной истории ушла из института. Сейчас она работает в частной клинике пластическим хирургом. Она не отрицает, что её коллеги из разных медицинских учреждений берут вознаграждение с пациентов, готовых на всё, чтобы вылечиться, но говорит, что сама никогда бы на подобное не пошла.
"Да, у нас есть врачи, которые по пять тысяч долларов за операцию, которая должна бесплатно проводиться, берут, – утверждает Шнар Талаева. – Вот такие врачи, почему-то держатся на работе, с ними почему-то считаются. Я знаю случаи, когда чьи-то дети всю скотину продавали и несли врачам неофициальное вознаграждение".
Онкобольные бегали домой, чтобы помыться
До истории с пожилой пациенткой Талаевой объявляли выговор. В сентябре 2017 года в маммологическом отделении института не было холодной воды. Онкобольные пациенты были вынуждены ездить домой, чтобы принять душ или просто сходить в туалет. Иногородним было сложнее всего: им пришлось ходить в уборную в учреждения через дорогу.
Талаева говорит, что как заведующая отделением отпускала пациентов домой, чтобы они могли соблюдать гигиену, так как это было естественно в такой ситуации. Но в итоге она получила за это дисциплинарное взыскание. В КазНИИОиР объяснили, что Талаева отпускала пациентов под расписки, а это является нарушением правил внутреннего распорядка медучреждения.
"Данные "расписки" способствовали нарушению пациентами правил внутреннего распорядка, установленных медицинской организацией. В соответствии с приказом №761 "Допускается выписка пациента из стационара до завершения курса лечения (при отсутствии непосредственной угрозы жизни) по письменному распоряжению руководителя медицинской организации или его заместителя по медицинской части, о чём делается запись в медицинской карте", – говорится в материалах, высланных Informburo.kz пресс-службой КазНИИОиР для объяснения причин, по которым Талаева получила выговор.
Пациенты маммологического отделения не согласились с мерами, которые приняли в отношении Шнар Талаевой. Они даже написали коллективное письмо на имя министра здравоохранения Елжана Биртанова. Они пишут, что главврач, зная, что в отделении нет воды, устраивала проверки, выясняя, все ли пациенты на месте.
"Принимая во внимание, что больница по своей сути призвана лечить людей и не является тюремным заведением или спецлечебницей закрытого типа, врачи входили в наше положение, – написали пациенты, – с понимание относились к тому, что в период такого тяжёлого лечения нам необходимо элементарно принять душ, и разрешали, при отсутствии противопоказаний, отлучиться ненадолго домой, под нашу личную ответственность. Но 12-13 сентября текущего года в период с 20.00 до 22.00 администрацией КазНИИОиР во главе с директором КазНИИОиР Кайдаровой Д.Р., которая в силу своих должностных обязанностей прекрасно осведомлена об отсутствии холодной воды, были проведены проверки наличия пациентов в своих палатах. Так, в ходе проверки уже отдыхающих пациентов (даже послеоперационных, с остаточным наркозом) будили, поднимали с постели и подвергали допросу. Более того, администрация настойчиво просила сделать заявления о наличии случаев вымогательства со стороны врачей".
Министерство здравоохранения провело проверку после заявления пациентов, но нарушений со стороны Диляры Кайдаровой не выявило.
"В соответствии с подпунктом 2 пункта 1 статьи 64 Трудового кодекса Республики Казахстан Талаевой Ж.Ш. объявлен выговор, – говорится в ответе на запрос Informburo.kz. – Комиссией министерства установлено, что наложение директором предприятия дисциплинарного взыскания на руководителя центра маммологии Талаеву Ш.Ж. является правомерным".
На главный вопрос: почему же в отделении, где лежат тяжело больные, не было холодной воды, в КазНИИОиР ответили, что 11 сентября 2017 года в отделении маммологии произошла авария на трубопроводе. Для ремонта водопровода по результатам конкурсной процедуры была привлечена организация, имеющая специальную лицензию.
"20 сентября корпус поликлиники был обеспечен холодной водой. Так как без конкурсных процедур такого рода услуги закупать нельзя, не было возможности моментально начать ремонтные работы. В это время своими силами административно-хозяйственная часть смонтировала из имеющихся на складе труб малого сечения дублирующую нитку водопровода из административного корпуса. Напор был слабый ввиду малого сечения труб, но в ночное время вода поднималась до третьего этажа, где находится отделение маммологии. Горячая вода подавалась бесперебойно", – говорится в ответе КазНИИОиР.
Кто стал новым заведующим
Сейчас на место уволенной Шнар Талаевой пришёл новый заведующий маммологическим отделением Алия Абдрахманова. В 2013 году Абдрахманову судили за то, что она удалила пациентке левую молочную железу, полагая, что у той рак. После имунногистохимического исследования выяснилось, что это была лишь аденома.
Ещё до операции пациентка отправляла ткани своей молочной железы на пересмотр и имунногистохимический анализ в ГКП "Алматинский онкологический центр". 7 Февраля 2013 года Алия Абдрахманова провела пациентке радикальную мастэктомию, молочная железа была удалена.
А 20 февраля 2013 года пациентка получила результаты имунногистохимического исследования. Анализ показал, что у неё была аденома, а не раковая опухоль:
"Членом комиссии Соколенко Е.Г., врача патологоанатома, заведующей отделением патоморфологии, цитологии и молекулярной диагностики КазНИИ онкологии повторно пересмотрены десять микропрепаратов (ткань левой молочной железы) и дано заключение: аденомиоэпителиома левой молочной железы. Тубулярная аденома левой молочной железы. То есть рак молочной железы не подтверждается", – гласили выводы эксперта.
Алию Абдрахманову отдали под суд. Онколог не признала своей вины, заявив, что пациентка представила ей гистологическое заключение "Рак левой молочной железы, стадия 2-а". Пациентка, как говорится в показаниях Абдрахмановой, настойчиво просила, чтобы именно она прооперировала её.
"Гистологами был обнаружен мультцентричный рост опухоли, вследствие чего и была рекомендована операция, гистологическое заключение является окончательным. Операция в таких случаях рекомендуется ещё и для того, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и продолжить жизнь пациента... Имунногистохимическое исследование предполагает выбор тактики лечения и прогноза заболевания, при этом был исследован лишь блок", – говорила в суде Абдрахманова.
Сама потерпевшая в суде говорила, что просила Абдрахманову дождаться результатов дополнительного анализа прежде чем оперировать, но та сказала ей, что с хирургическим вмешательством затягивать нельзя, так как могут возникнуть метастазы. Абдрахманову признали виновной и приговорили к штрафу в размере 370 400 тенге.
Затем была апелляция, на которой решение первого суда отменили. Для этого назначили дополнительную экспертизу, чтобы выяснить, могла ли врач принять иное решение с имеющимися у неё данными. На этот раз эксперты сочли, что не было необходимости проводить дополнительные анализы, так как гистологического заключения достаточно, чтобы выявить рак.
В решении суда говорится, что имунногистохимическое исследование в большей степени определяет тип опухоли, чем отвечает на вопрос о её наличии. В решении апелляционной инстанции были похожие формулировки:
"Показания и объём выполненной операции врачом-маммологом МЦ "ХАК" не противоречат периодическим протоколам диагностики и лечения злокачественных новообразований". Или: "Комиссия экспертов не усматривает в действиях врача-маммолога МЦ "ХАК" дефектов оказания медицинской помощи. Тактика лечения пациентки обоснованна утверждёнными протоколами диагностики и лечения".
Таким образом, онколог была реабилитирована, но в выводах суда при этом нет однозначной формулировки: был ли у пациентки рак, либо ей всё же удалили здоровую грудь.
Медицинские ошибки были, есть и будут
Экс-депутат сената, кандидат медицинских наук, председатель совета директоров Национального центра нейрохиругии Бексултан Туткушев не раз высказывался об актуальных проблемах казахстанской медицины. Он считает, что история, произошедшая в КазНИИОиР, – это один из случаев, от которых никто не застрахован. Но также Туткушев отметил и проблемы, связанные с диагностикой онкологических заболеваний в РК и в мире.
"Это частный случай. А медицинские ошибки были, есть и будут. Это проблемы диагностики: допустим, могли не с того места взять пунктат молочной железы. А врач никогда не оперирует без цитологического или гистологического подтверждения. Это, возможно, была ошибка на уровне экспертов, которые проводили анализ, – говорит Бексултан Туткушев. – Сейчас много методов медицинской диагностики, но ни один из них не является стопроцентным. Это мировая проблема. В 90-х годах, когда у нас не было маммографов и гистохимии, мы делали ещё больше ошибок. Поэтому государство должно вкладываться в диагностическую аппаратуру, обучение тех, кто работает на этой аппаратуре.
Говоря о взяточничестве в области медицины, когда с раковых больных берут деньги за бесплатные по сути операции, Бексултан Туткушев подчеркнул, что вымогательство возмутительно. Причиной коррупции он считает низкие заработные платы врачей в РК.
"Государственное финансирование здравоохранения у нас находится на уровне 2,3 % ВВП, 1,3 % – это то, то граждане сами платят. Хотя ВОЗ рекомендует не менее 5 % государственных расходов на здравоохранение. Поэтому люди уходят из профессии из-за маленькой заработной платы. Это может порождать коррупционные моменты, – говорит Бексултан Туткушев. – Тех, кто вымогает, я считаю просто сволочами. Но я и сам просто от души благодарил своих коллег некоторыми суммами уже после случая медицинской помощи моим родственникам. И это, я считаю, не унижает ни меня, ни моих коллег – при нынешнем уровне зарплаты медработников. Нужно уметь защищаться от таких прохиндеев-медиков. И для этого есть механизмы. Просто некоторые не умеют или боятся".
Проблемы в области онкологии в Казахстане, как говорит Бексултан Туткушев, связаны с поздним обращением к врачам, а также с необходимостью вкладывать в эту сферу больше средств и заниматься повышением квалификации специалистов.
"В Великобритании, хоть это и не самая бедная страна, больные с онкологическими заболеваниями ждут до шести месяцев лечения, потому что там большая очередь, – прокомментировал Туткушев. – Некоторые не успевают дожить до лечения. У нас не лучше. У нас, к сожалению, страдает первичная помощь. Люди обращаются уже тогда, когда четвёртая стадия рака. Поэтому важна профилактика. Также важны вопросы финансирования, оснащения, повышения квалификации персонала. Поэтому нужно вкладываться и в обучение врачей".
"Мягкое вымогательство"
Президент ОФ "Аман-Саулы" Бахыт Туменова считает, что практика "мягкого вымогательства" денег за по сути бесплатные услуги в казахстанской медицине действительно существует. Но это не значит, что коррупция поразила только медицину, это, по мнению отличника здравоохранения СССР, системная проблема.
"В стране, в которой коррупция – общепризнанное явление, не может быть отдельно взятой госструктуры, незапятнанной, белой и пушистой, – говорит Бахыт Туменова. – В медицине, наверное, коррупция распространена не более, чем во всех других областях государственного сектора. Другое дело, что именно в сфере оказания медицинских услуг любые проявления ее очень болезненны. Это связано с тем, что коррупция, по идее, несовместима с самой профессией врача, призванной быть гуманной и милосердной. И, к великому сожалению, практика "мягкого вымогательства" за изначально бесплатные для пациента услуги, но за которые платит государство в лице налогоплательщиков, те есть народные деньги, имеет место".
Бахыт Туменова также говорит о проблеме, связанной с заработной платой врачей. Она, по её мнению, однозначно несоразмерна с трудностями этой профессии.
"Ни одна профессия не требует девятилетнего базового обучения. Хотя, конечно, прямой зависимости между коррупцией и размером зарплаты нет. Подтверждением могут быть громкие коррупционные скандалы в верхушке государственной власти", – говорит Бахыт Туменова.
Что касается медицинских ошибок, то за них, по мнению Бахыт Туменовой, надо наказывать только в том случае, если врач действительно безответственно отнёсся к своим обязанностям. Неверные решения, как говорит общественница, принимают все, не только медики. Врачебные ошибки, как сообщила Бахыт Туменова, часто происходят на уровне диагностики заболеваний.
"Причинами могут быть позднее обращение пациента, то, что он занимался длительное время самолечением и скрыл это от врача, неприверженность пациента к лечению, редко встречаемые заболеваниях, атипичное течение заболевания, – говорит Бахыт Туменова. – При социально значимых заболеваниях, таких как онкология, туберкулёз, ВИЧ, отсутствие настороженности врача. К уголовной ответственности медицинский работник за врачебную ошибку привлекается только в том случае, если было пренебрежительное, халатное отношение к своим обязанностям, в результате чего он не сделал всего того, что должен был сделать для пациента. Если он сделал всё, что должен был и реально мог в конкретных условиях, но произошла врачебная ошибка, то он, как правило, должен быть освобождён от уголовной ответственности. Для этого и существуют медицинские стандарты и клинико-диагностические протоколы, которые должен использовать врач в своей работе".