Двойная оплата, приписки и задолженности. Что аудиторы предписывают изменить в системе ОСМС?

Включай и слушай! Наши интервью теперь можно не только читать. 

Тег audio не поддерживается вашим браузером. Скачайте интервью.

Как аудиторы вычисляли недобросовестных поставщиков, понесут ли они наказание и какие предписания получил Минздрав, рассказал член Высшей аудиторской палаты Расул Рахимов.

– Расул Нурланович, по какой причине палата решила провести аудит системы ОСМС? Это была плановая проверка или она связана с жалобами?

– Это была плановая проверка. В 2023 году мы подводили итоги аудита системы здравоохранения, который охватывал часть средств, выделенных на развитие ОСМС, и обнаружили ряд неохваченных вопросов. В основном они касались средств, которыми управляет Фонд социального медицинского страхования и его региональные филиалы. В рамках второго аудита мы сосредоточились на этих процессах. 

– Учитывая количество участников системы, наверняка пришлось изучить огромный массив данных. Расскажите, как долго длился аудит и сколько специалистов в нём участвовало?

– Мы начали в январе 2024 года и подвели итоги 18 июля. Аудиторскую команду (15 человек) сформировали из наиболее опытных специалистов, один из которых был в ревизионной комиссии по Костанайской области. Палата уделяла особое внимание этой работе. 

– Сообщалось, что аудиторы выявили хроническое неосвоение средств Нацфонда. При этом в государственных больницах всё чаще говорят о недостаточности финансирования. Почему? На каком этапе финансирования происходит сбой?

– Это комплексная многоуровневая проблема. Давайте рассмотрим всю цепочку финансирования: республиканский бюджет – Фонд социального медицинского страхования – поставщики медицинских услуг – подрядчики и субподрядчики.

Жалоба не нехватку финансирования, она же кредиторская задолженность на языке аудиторов, как правило, возникает в конце цепочки. То есть между поставщиком услуг и подрядчиком. Ведь довольно весомую часть медуслуг поставщики передают на аутсорсинг.

Да, были проблемы с трансфертом из республиканского бюджета, но они уже решены. А у самого фонда по окончании финансового года кредиторской задолженности как таковой нет. Зато есть определённые недостатки в системе планирования. 

– Поясните, поставщики медуслуг – это государственные учреждения, а подрядчики – частные?

– Нет, не совсем так. Поставщик – это медицинская организация, которая заключила с ФСМС договор о предоставлении определённого объёма услуг. Поставщиком может быть как государственное, так и частное учреждение. 

Если поставщик сам не может оказать полный спектр услуг, то он обращается к подрядчикам. Так, например, происходит с лабораторными анализами. Подрядчики тоже могут быть как частными, так и государственными организациями.

Фонд, как юридическое лицо, в целом свои финансовые обязанности перед поставщиками выполняет. Но огромное количество жалоб возникает как раз на стыке между поставщиками и подрядными организациями.

По состоянию на март 2024 года мы обнаружили 19 миллиардов тенге просроченной кредиторской задолженности. Просрочку допустили 109 медицинских организаций по всей республике. 

– Получается, что компании не могут получить деньги за уже оказанные услуги. Разве фонд не обязан следить за тем, чтобы его поставщики исполняли финансовые обязательства перед подрядчиками?

– Здесь вы затронули очень интересную тему. Высшая аудиторская палата считает, что должен. И наличие просроченной кредиторской задолженности у поставщика должно являться поводом для недопуска к заключению договоров с ФСМС. Это наша позиция.

С 2020 года ФСМС является единым заказчиком медицинских услуг как в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи, так и в рамках ОСМС. Именно фонд определяет критерии отбора поставщиков, для этого имеет все необходимые рычаги влияния.

Но сейчас наличие задолженности не учитывается при распределении заказов ФСМС. И исправить это упущение – одна из рекомендаций, которую Палата выдвинула по итогам аудита. 

– Также аудиторы выявили факты двойной оплаты. То есть какие-то медорганизации вынуждали пациентов платить за те услуги, которые входят в страховку, и таким образом получали дополнительную прибыль?

– К сожалению, на рынке медуслуг есть недобросовестные игроки. Они получали оплату за услугу от ФСМС, а потом ещё и от физлица. Это незаконно. 

– А вам не кажется, что это компенсаторный механизм? Когда подрядчик не может получить оплату за свои услуги и начинает таким образом добирать потерянную прибыль?

– На мой взгляд, такой вывод некорректен. Дело в том, что фонд так или иначе свою кредиторскую задолженность закрывает, а медорганизации – далеко не всегда. При этом подрядчики зачастую молчат. Они не возражают. И это наталкивает на мысль, что поставщик и подрядчик могут быть аффилированными лицами. 

– Запутанная история. Есть ли какие-то механизмы, которые могут устранить эту проблему?

–  Есть. Первый и ключевой механизм – это формирование единой информационной среды. Знаете, как мы вышли на факты приписок и двойного финансирования? Путем анализа данных единой платёжной системы. В этой системе скопилось колоссальное количество информации по каждому физлицу, которое когда-либо получало медицинскую услугу. Мы сопоставили данные и обнаружили несоответствие. Но это был непростой процесс. Только на выгрузку и сличение данных ушло около месяца. И это при том, что мы использовали довольно мощные усиленные компьютеры. 

Если бы у этой базы был удобный интерфейс и надёжный механизм верификации, то фонд мог бы отслеживать нарушения в режиме реального времени, буквально по факту оказания медуслуги. 

Второе – наделение фонда полномочиями для контроля. Сейчас контроль ФСМС заканчивается на стадии поставщика, а что там делают подрядчики и субподрядчики – этого фонд не видит. Мы же считаем, что ФСМС должен контролировать расходование средств по всей цепочке: от поставщика до самого последнего субподрядчика. 

Каким образом фонд будет это делать – проверять все организации поголовно, организовывать камеральный контроль или контрольную выборку – это уже на усмотрение Минздрава и руководства. Но глава Высшей аудиторской палаты Алихан Смаилов предложил внедрить систему управления рисками, поскольку охватить проверками всех участников системы практически невозможно. 

Если упростить, то система управления рисками работает следующим образом: как только у подрядчика выявили длительную задолженность или другое нарушение, он сразу попадает в группу риска и, соответственно, под пристальное внимание контрольных органов. 

Усиление контроля – это как круги на воде. В Казахстане довольна тесная медицинская среда. Как только фонд начнёт проверять расходование средств вплоть до последнего тенге и привлекать нарушителей к ответственности, все остальные игроки сразу подтянутся. 

– Аудиторы установили нарушения на более чем 32 миллиарда в тенге и неэффективное использование еще около 30 миллиардов. Понесли ли руководители Фонда медицинского страхования какую-либо ответственность за эти потери?

–  После проведения аудита палата подготовила документы, которые направила в фонд и в уполномоченный государственный орган. Там сказано, что необходимо провести расследование и наказать причастных лиц. А непосредственно наказание – это вопрос уполномоченного органа и руководства фонда. 

– Но какие-то данные в правоохранительные органы вы всё-таки передали?

–  Обязательно. Выявленные приписки – это где-то 28 миллиардов тенге, факты двойной оплаты – это ещё порядка 4 миллиарда тенге. Всё это сейчас находится в процессе передачи правоохранительным органам. 

– Несмотря на внедрение ОСМС, ощутимого снижения расходов со стороны государства по-прежнему нет. Насколько вообще эффективна система ОСМС с точки зрения государственного управления?

– Формирование политики в сфере здравоохранения – это вопрос Министерства здравоохранения и правительства. Но я как аудитор могу констатировать: в системе ОСМС участвует порядка 16,2 млн казахстанцев. При этом 12 млн застрахованных относятся к 15 льготным категориям, взносы за которые делает государство. Ещё 2 млн – это госслужащие, работники бюджетных организаций и квазигоссектора. Совокупно это около 14 млн человек.

– То есть по большому счёту за систему ОСМС платит государство?

– Скажу так: финансовая нагрузка на государство в сфере здравоохранения без учёта платной медицины составляет минимум 76%. 

– Что нужно предпринять, чтобы улучшить ситуацию?

– Высшая аудиторская палата дала рекомендации уполномоченным органам и вынесла предписания. Во-первых, привлечь в систему ОСМС оставшуюся часть населения. Во-вторых, повысить эффективность работы системы ОСМС посредством механизмов, о которых я говорил ранее. 

–  Небольшое уточнение касательно работы Высшей аудиторской палаты. Обязан ли Минздрав следовать тем рекомендациям, которые дали аудиторы? Или это остаётся на усмотрение министра?

– Наши документы состоят из двух частей: рекомендации и предписания. Предписания обязательны к исполнению, а рекомендации обязательны к рассмотрению. 

То, что я говорил о системе управления рисками, борьбе с фактами двойной оплаты и приписками – это предписания. А что касается самого подхода к реализации ОСМС – это уже рекомендации.